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제목(전신질환) 항 응고, 항 혈소판 요법을 받는 분들을 위한 치과 치료시의 주의점2017-07-31 20:16:02
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개요

발치 시에 항 혈전 약을 중지하는 것이 상식으로 되고 있습니다.
그러나.. 혈전약을 중지하면 혈전이 형성되어 뇌경색, 심근경색 등의 합병증이 생기기 쉽고 문제는.. 대부분 죽게됩니다.

이웃나라 일본 순환기학회의 항 응고, 항 혈소판 요법에 관한 guideline에선 "발치 시에는 항 혈전 약을 계속하는 것이 바람직하다." 라고 명기되고 일본 유병자 치과 의료학회, 일본 구강외과학회, 일본 노년 치과 의료학회에서는  Wafarin의한 항 응고 요법을 받는 환자에 있어서 PT-INR에서 3.0을 넘지 않으면 적절한 지혈 처치에 의해 지혈은 가능  하다고 나와 있습니다.

이번 칼럼에서는 항 응고, 항 혈소판 요법을 받는 분들을 위한 치과 치료시의 주의점을  살펴보고  어떤 분들이 항응고 약제를 드시는지 환자에 대해 간단히 리뷰해보겠습니다.

 

 

와파린을 중지해야 하는 것인가?

상식적으로는 와파린을 5일 정도 중단하고 발치하는 것이 상식

그러나.. 493명의 치아 542개의 발치 증례에서

약 1 % 가 혈전, 색전증이 발병해서 80%가 사망했다.

이런 사실 때문에.. 순한기 질환에 있어서의 항 응고, 항 혈소판 요법에 관한 가이드라인에서는..

최적 치료 control 한 상태에서 게속 투여 하에 발치를 시행하는 것이 바람직하다고..나오기에 이른다.

 

와파린 투여한 상태의 최적 control 한 상태의 PT-INR은 얼마일까?

비 판만성 심방세동을 가진 70세 이상 고령자의 경우 예를 들면.

1.6보다 내려가면 : 심한 뇌경색

2.6을 넘으면 : 심한 출혈성 합병증이 있으므로..

1.6-2.6 에서의 control이 최적이라 하겠다.

 

와파린을 투여하는 환자의 지혈 시간과 정상인이 지혈시간은?

정상인은 보통 발치라면 : 7분 정도면 지혈

와파린 환자는 :

  1. 국소 지혈을 하지 않은 경우  2-12시간 , 평균 5.9시간이 요한다.
  2. 발치 시의 압박 지혈 시간은 통상보다 길게 30분 정도 gauze로 압박 지혈해야한다.

 

NOAC 환자의 처치는 어떻게 하는가

술후 출혈을 예상할 수 있는 검사는 없다.

대신 가이드 라인은

1. 현 질환이 안정되고 최적 양이 투여되고 있는 환자에서는 계속 투여를 하더라도 적절한 국소 지혈을 하면 심한 출혈성 합병증을 발병할 위험성은 적다.

2. 발치는 내복 6시간 이후, 가능하다면 12시간 이후에 하는 것이 권장된다.

 

항 혈소판 즉, 아스피린을 먹는 환자의 경우는?

계속 투여하고 발치를 하더라도 심한 출혈성 합병증을 발병할 위험성은 적다.

단 충분한 국소 지혈 처치를 하는 것이 권장.

 

복수의 항 혈소판, 항 응고 약을 먹는 분들은 어떻게 해야하나?

발치에 있어서도 계속 투여하에 발치가 권장된다.

 

임플란트 매입시의 적절한 PT-INR 수치는?

1개의 임플란트는 : 2.5 이하

다수의 임플란트는 : 1.5 이하

 

일반 개업가는 어떻게 해야하나?

충분한 국소 지혈 처치를 한다면 wafarin 계속 투여 하에서도 발치가 가능하다.

NOAC, aspirin 도 마찬가지다.

 

단, 다수 치아 발치는

1, 2개 치아의 소수 발치를 하고 출혈 risk를 평가하고 나서 해야 할 것이다.

매복치, 골 삭제를 하는 난발치는 종합병원이나 대학병원의 구강외과에 의뢰해야 한다.

 

 항 혈전 요법이란?

혈전증 발병을 억제하는 치료

혈전증 발병의 삼대 요인(Virchow의 Triad)

1. 혈과나 벽의 성상의 변화

2. 혈액 성분의 변화

3. 혈류의 변화

 

혈전이 종류

1. 백혈 혈전

혈류의 흐름이 빠른 동맥에 생기는 혈전

백혈 혈전은 주로 혈소판이 관여하고

항 혈소판 요법 - 혈소판의 작용을 억제하여 피가 잘 흐르게 한다.

가장 대표적인 약은 Aspirin 이다.

 

뇌경색, 심근경색, 말초 동맥 혈전 등의 예방에 쓰인다. 

혈전이 색이 백색을 띄기 때문에 백색 혈전이라고 부르며

뇌경색, 심근경색, 폐색성 동맥경화증 이 이에 해당한다.

2. 적혈 혈전

혈류의 흐름이 느린 정맥에 생기는 혈전

적색 혈전은 주로 적혈구와 Fibrin으로 이루어져 붉게 보인다.

항 응고 요법 - 응고 작용을 억제하여 혈액을 술술 흐르게 한다.

가장 대표적인 약은 Wafarin 이다.

정맥 혈전증 - 심부 정맥 혈전증, 폐색전 등 이나

심방세동에서의 뇌색전 - 심원성 뇌색전 의 발병 예방에 이용한다.

폐색전, 심부 정맥 혈전증 등이 여기에 해당한다.

PT-INR 의 측정 및 management

범위

PT - INR 1.6-2.6의 범위에서 조절하는 것이 권장되고 있다.

항 혈전 요법의 적용 질환은

1. 심질환

2. 뇌혈관 질환

3. 혈액질환

4. 기타

1. 심질환

판막증 (승모판 협착증, 폐색 부전증)

심장 외과 수술 후 (인공 판막 치환술, 판막 형성 후, 관동맥 bias 술후)

허혈성 심질환(협심증, 심근경색, 관동맥 stent 유치 후)

심부전, 심방세동, 부정맥, 확장형 심근증, pace maker 삽입 수술 후

심방 세동 환자은 좌심방의 혈류 속도가 저하하고 혈액이 울혈 하여 심장 내에서 fibrin 혈관이 생기기 쉬어진다.

그것이 뇌의 굵은 동맥을 폐색하면 큰 뇌색전을 일으킨다.

2. 뇌혈관 질환

뇌경색(Lacuna 경색, 아테롬 혈전성 경색 , 심원성 뇌색전증)

심원성 뇌색전증 환자는 재발을 방지하기 위해 wafarin을 복용하고 있다.

발치를 위해서는 warfarin을 중지함으로써 뇌경색을 일으키는 위험성에 대해서 충분히 알아둘 필요가 있다.

3. 혈액질환

선천성 antithrombin 3 결손증, protein C 결핍증, Protein S 결핍증

4. 기타

폐색전, 심부 정맥 혈전증, 인공 혈관 치환 수술, 폐색성 동맥 경화증, 전완 동정맥 Shunt 술후

항 혈전 약 3가지

1. 항 응고

대표적인 약이 Wararin

0.5mg, 1mg, 4mg .. 3종류가 있다.

비타민 의존성 응고 인자이다.

간장에서 비타민 K의 작용을 저해함으로 이차적 작용으로 응고 인자를(2, 7, 9, 10)을 억제하여 항 응고 작용을 발휘한다.

납두나 클로렐라 또는 시금치나 브로콜리 같은 녹황색 야채 즉, 비타민 K를 많이 함유한 식품은 Wafarin의 작용을 떨어뜨린다.

알콜에 의해서는 작용이 증가한다.

항균제, 소화 진통제 중에도 wararin의 작용을 강화하는 약제가 있어서 주의를 요한다.

와파린 효과는 복용후 3-4일이 걸리고 내복을 중지해도 4-5일 효과가 계속된다.

와파린 모니터링 (PT-INR : Prothrombin Time, International Normalized Ratio)

수치가 높다는 것은 줄줄 흐른다는 뜻으로 혈액이 굳기 어렵다는 뜻이다.

와파린의 권장 치료 영역은 PT-INR 이 1.6- 2.8로 되어 있다.

최근 비 비타민 K 경구 응고 약 (NOAC)

일본에서 사용되는 약제 이름

dabigatran (상품명 : Prazaxa)

rivaroxaban (상품명 : Xarelto)

apixaban (상품명 : Eliquis)

edoxaban (상품명 : Lixiana)

장점은  비타민 K 대사에 직접 관계하지 않으므로

식사 제한이 불필요하고

한번 용량을 결정하면 거의 그대로 투약을 계속할 수 잇고

와파린관 같이 불안정성이 없으므로 정기적인 혈액 검사가 필요 없다는 것

뇌출혈이 와파린에 비해 적고

다른 약제의 영향을 받기 어렵다는 점

단점은

약가 비싸다. 와파린의 몇 십배

모니터링이 필요없다는 말은 바꿔말하면  관혈적 처치를 위한 모니터링을 하기 어렵다는 결점.

2. 항 혈소판

주요 약제

aspirin

염산 ticlopidine

cilostazol

염산 sarpogrelate

작용

혈소판에 의한 혈액 응고에는 thromboxane A2 (TXA2)가 깊이 관여하는데

TXA2는 cyclooxyrgenase 1(COX-1)라는 효소에 의해 생성된다.

아스피린은 COX-1을 저해해서 TXA2 합성을 저해해서 혈전 생성을 방지한다.

용량

진통제로 사용할 정도의 고 용량이면 aspirin에 의한 혈소판 응집 억제 작용을 얻는 것은 불가능 한다.

소량을 투여함으로써 효과를 볼수 있다.

3. 항 형전 용해제

생겨버린 혈전을 녹이는 약

Urokinase 나 t-PA 가 이분류에 속하는 치료약이다

지혈법

1. 압박지혈법

거즈 압박.

동맥의 출혈이 의심스러우면 중추측을 압박

2. 색전법

창상이 깊어서 출혈 부위 보이지 않을 때

거즈를 창상 내로 채워 넣고 압박한다.

3. 골 조직 지혈법

골 삭제 후 골 표면에 솟아 나오는 출혈에 대해서는 bone wax를 출혈부위에 빈틈없이 바른다.

4. 국소 지혈제에 의한 지혈법

지혈제의 종류

1. gelatin sponge (Spongel(R))

치과에서 가장 많이 사용하는 재료.

2. 산화 Cellulose (Oxycel (R), Surgical (R) )

필자는 surgicel을 사용한다.

3. atelocollagen(Avitene (R), Teruplug R) )

atelocollagen의 면상 지혈제이며 지혈 효과가 높다.

소켓 preservation 용으로 Teruplug (R)를 이용하고 있다. 약 3개월이면 임플란트 매입이 가능하다.

4. thrombin

5. 지혈 splint

전용 기계

플라스틱 시트를..  Erkopress (R) 가열하여 지혈 스플린트를 만든다.